Formular de Sesizare incident de discriminare (proiect „DIGITAL Impact”)

1. Date generale

Numele și prenumele persoanei care raportează (opțional, poate rămâne anonim): _________________________________________________________________

Rol în proiect (ex. participant curs, expert, colaborator): _________________________________________________________________

Data completării formularului:   zi/     /luna/      /an   

_________________________________________________________________

2. Descrierea incidentului

Data și locul incidentului:

_________________________________________________________________

Persoanele implicate / martori (dacă este cazul):

_________________________________________________________________

Descriere detaliată a situației:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

3. Tipul de discriminare observat (bifați dacă este cazul):

☐ Pe criterii de gen

☐ Pe criterii de dizabilitate

☐ Pe criterii de vârstă

☐ Pe criterii etnice / religioase

☐ Alt tip de tratament inegal: ___________________________

4. Măsuri solicitate / propuneri:

_________________________________________________________________

5. Declarație:

Declar că informațiile furnizate sunt reale, conform propriei convingeri. Solicit ca sesizarea mea să fie tratată confidențial.

Semnătură: ____________________ (dacă persoana dorește)

Data:    /    /    /

Transmiteți formularul la proiecte@cnit.ro sau înmânați-l personal Expertului Teme Orizontale ori Coordonatorului de Proiect.